Kaptan Pilot Aslan'ın piste stabil yaklaşma kriterlerindeki hıza da uymadan yaklaştığı savunulan raporda, "Bu nedenle Sink Rate (alçalma hızı) uyarısı aldığı, uçağı indirdikten sonra pist içinde durabilecek seviyede yavaşladığını düşünerek Autobrake (Otomatik fren) ve Speedbrak'ı (Hız freni) kapatmıştır. Uçak 6 saniye boyunca pist üzerinde yavaşlamadan ilerlemiş ve pilotlar tarafından yavaşlamak amacıyla manuel olarak maksimum frenleme yapılmıştır. Sürati düşmeye başlamış olan uçak yerde kuvvetli kuyruk rüzgarı etkisiyle yavaşlayamamış ve söz konusu kaza meydana gelmiştir" denildi.
Raporda, "Yaklaşma esnasında maruz kaldıkları yıldırım sebebiyle inişe fazla odaklanıp inişe devam eden kaptan pilot Mahmut Aslan'ın meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır" denildi.
"KONTROLÜ ALIP UÇAĞI PAS GEÇMESİ GEREKİYORDU"
Raporda ikinci pilot Ferdinant Pondaag'ın bir yıldan kısa süredir Pegasus'ta görev yaptığı belirtilerek, "400 saatlik az bir tecrübesi olduğundan yaklaşma boyunca süratinin üstüne çıkıldığı zaman ve alçalma hattının üstüne/altına hareket edilirken uyarılarıyla kaptan pilotu desteklemesi gerekirken bunları yapmamıştır. Herhangi bir düzeltme kaptan pilot tarafından yapılmıyorsa sesli ikaz, hala tepki gelmiyorsa kontrolleri alıp uçağı pas geçirmesi gerekiyordu. Ancak hem şirketteki hem de uçak tipindeki düşük tecrübesinin de etkisiyle bu görevleri tam olarak yerine getirmediği tespit edilmiştir. Bu sebeplerden dolayı yardımcı pilot Ferdinant Pondaag'ın meydana gelen kazada tali kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır" denildi.
KULE GÖREVLİLERİ DE KUSURLU BULUNDU
Dosya şüphelisi olmayan Sabiha Gökçen Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü Serhat Kara da raporda kusurlu bulundu. Raporda, Kara'nın, inmenin riskli olabileceği yönünde kendisinde kanaat oluşmasına rağmen uçağın inmesine izin verdiği savunularak, "Pas geçme ile ilgili uyarı, tavsiyede bulunmadığı, hatta yaklaşmakta olan adı geçen trafiğin bu meteorolojik koşullarda nasıl olsa pas geçeceği düşüncesiyle trafiğin güvenliğini sağlamak için gereken önlemleri almadığı" savunuldu.
KULE GÖREVLİSİ ŞEFİNİ UÇAĞIN PİSTTEN ÇIKABİLECEĞİ YÖNÜNDE UYARMIŞ
Raporda, Sabiha Gökçen Havalimanı kule görevlisi Ela Kara'nın ekip şefi olan Serhat Kara'yı uçağın pistten çıkabileceği konusunda uyardığı, Kara'nın Yeşilköy yaklaşma kontrolörü ile iletişime geçtiği ancak koordinasyonun tam sağlanamaması nedeni ile uçağın inişe yaptığı belirtildi. Raporda, "Serhat Kara meydana gelen kaza olayında asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştır" denildi.
ŞEFİNİ UYARAN KULE GÖREVLİSİ KUSURSUZ BULUNDU
Raporda, şefi Serhat Kara'yı uçağın pistten çıkabileceği yönünde uyaran Ela Akar'ın kusurlu olmadığı ifade edildi.
Atatürk Havalimanı Hava Trafik Kontrolörü Nesrin Bala da asli kusurlu bulundu. Raporda, Serhat Kara'nın Nesrin Bala'dan tüm gelişleri bekletmesini istediği ancak Nesrin Bala'nın bunu yapmadığı belirtildi.
RİSK ANALİZİ RAPORUNA UYULMAMIŞ
Raporda, Sabiha Gökçen Havalimanı'nın 2016 yılından önce yapıldığı için pist sonu emniyet sahasının bulunmadığı, havalimanı yönetiminin bu konuda Hollandalı bir firmaya risk analizi yaptırdığı belirtildi.
Bu firmanın da kazanın meydana geldiği 06 pistinin rüzgarlı havalarda riskli olduğu yönünde rapor düzenlediği belirtilen bilirkişi raporunda, risk analizi yapan firmanın 06 pistinin, kuru pistte 5 knot, ıslak pistte ise 0 knot kuyruk rüzgarı durumunda kullanılması gerektiği yönünde görüş bildirdiği belirtildi. Bunun üstündeki kuyruk rüzgarlarında inişlerin azaltılması yönünde tavsiyede bulunduğu belirtilen raporda, ancak bu tavsiyeye uyulmadığı gibi daha yüksek rüzgarlarda da operasyona devam edildiği kaydedildi.
PİST SONU EMNİYETİ BULUNAN PİST YÜZDE 35 PİST SONU EMNİYETİ BULUNMAYAN PİST İSE YÜZDE 65 KULLANILIYOR
Hollandalı firmanın düzenlediği risk analizi raporundaki tavsiyelere uyulmadığı kaydedilen bilirkişi raporunda, "Ancak bu tavsiyeye uyulmadığı gibi havalimanı otoritesi kaza günü kendi koyduğu daha yüksek olan pist arka rüzgar limitlerine de uymamıştır. Yüksek arka rüzgarın olduğu bu durumda pist değiştirmekte geç kalınmış ve yüksek rüzgarda uçakları 06 pistine yönlendirmeye devam etmiştir. Trafik yoğunluğu olarak yüzde 35 oranında kullanılan 24 pistinin sonunda RESA (pist sonu emniyet alanı) bulunmasına karşın yüzde 65 oranında kullanılan 06 pistinin sonunda RESA bulunmamaktadır" denildi.